ارجواااا تعبئة الإستبياااان ..فقر الددم المنجلي

سلاام ...
الي تقدر تعبي استبيان مطلووب للجغرافيا الطبيه

ملحق استيان خاص بمرضى فقر الدم المنجلي لمعرفة الخصائص الاجتماعية والاقتصاديه (1433هـ)

اسم المستشفى: اسم المركز:
الحي الذي يقع بة المستشفى او المركز:
ــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــ
اولا: الخصائص الاجتماعية:-

1) العمر 2)الجنسية


3)الحالة الزوجية:
1-لم يتزوج 2-متزوج 3-مطلق 4-ارمل


4)عدد أفراد الاسرة 5)مكان الاقامة


6)التحصيل الدراسي:
1- امي 2- ابتدائي 3-متوسط 4-ثانوي 5-جامعي 6-فوق الجامعي



ثانيا:الحالة الاقتصادية:

7)المهنة

8)الحي الذي تسكن فية

9)ملكية السكن:

1-ملك 2-مستاجر 3- غير ذلك


10)نوعية السكن:

1-فيلا 2-شقة 3-بيت شعبي 4-غير ذلك


11)عدد غرف المسكن


12)متوسط الدخل:


13)وعية وسيلة المواصلات للوصول الى المستشفى او المركز:

1-سيارة خاصة 2-سيارة مستعارة 3-سيارة اجرة 4-حافلة(اتوبيس) 5- غير ذلك



14)هل معك مرافق: 1-نعم 2- لا
حدد نوع القرابة"للمرافق":


ثالثا:الخصائص الصحية:-

15)متى اتضح انك مصاب بفقر الدم المنجلي؟


16)هل لديك امراض اخرى غير فقر الدم المنجلي؟ 1-نعم 2- لا


17)اذا كانت الاجابة بنعم فما هو المرض:


18)كم عدد افراد اسرتك التي تعاني من فقر الدم المنجلي:


19)ماعدد تغيبك شهريا في حالة كونك طالب او موظف:


20)في حالة الحاجة لنقل الدم كم تجتاج لذلك شهريا:


21)اين تتم عملية نقل الدم: 1- مستشفى خاص 2-مستشفى حكومي


22)كم تقدر تكلفة نقل الدم:


23)هل هناك تكاليف اخرى فضلا اذكرها:


24)هل هناك اعانة شهريه من الدولة بسبب هذا المرض:


اذا كانت الاجابة بنعم مامقدارها:


25) هل سبق وان تم تنويمك في المستشفى : 1- نعم 2- لا

اذا كانت الاجابة بنعم هل كان في : 1- مستشفى خاص 2- مستشفى حكومي


26)ماعدد الايام خلال الشهر:


27)اذا كانت في مستشفى خاص كم تكلفك الليلة الواحدة:




مع الشكر والتقدير لتعاونكم