استبيان

المعلومات الشخصية :

الاسم :
العمر :
الجنس : ذكر - انثى
سن البلوغ :
الطول :
الوزن :
نوع العمل :
الحالة الاجتماعية :
نوع العمل : موظف - طالب - عاطل - ربة منزل - متقاعد
هل تمارس/ تمارسين الرياضة ؟ نعم - لا
مانوع الرياضة في حال كنت تمارس /تمارسين الرياضة ؟
( )
كم عدد الساعات التي تقضيها / تقضينها في مشاهدة التلفاز يوميا ؟
لا اشاهد
اقل من ساعتين
من ساعتين الى 4 ساعات
من 5 ساعات الى 6 ساعات
اخرى حدد ( )
كم عدد الساعات التي تقضيها / تقضينها امام الالعاب الالكترونية يوميا ؟
لا استخدام
اقل من ساعتين
من ساعتين الى 4 ساعات
من 5 ساعات الى 6 ساعات
اخرى حدد ( )
هل تستخدم / تسخدمي جهاز المايكرويف ؟
نعم - لا - احيانا
هل تتناول / تتناولين القهوة ؟
نعم - لا - احيانا
عدد الساعات التي تقضيها / تقضينها سواء كنت موظف - طالب - ربة منزل ؟
من 30 ساعة الى 40 ساعة اسبوعيا
من 45 ساعة الى 55 ساعة اسبوعيا
من 60 ساعة الى 70 ساعة اسبوعيا
اخرى حدد ( )
عدد الساعات التي تقضيها / تقضينها في ممارسة الررياضة اسبوعيا ؟
من ساعتين الى 4 ساعات اسبوعيا
من 5 ساعات الى 7 ساعات اسبوعيا
من 8 ساعات الى 10 ساعات اسبوعيا
اخرى حدد ( )
كم عدد الساعات التي تقضيها / تقضينها امام جهاز الحاسوب يوميا ؟
لا استخدام
اقل من ساعتين
من ساعتين الى 4 ساعات
من 5 ساعات الى 6 ساعات
اخرى حدد ( )
هل انت مدخن / مدخنه ؟ نعم - لا - احيانا
في اي سن بدات التدخين ؟ سنة
في حال كنت مدخن / مدخنه كم سيجارة تدخن يوميا ؟
اذكر كم سيجارة تدخن يوميا ( )
هل تشرب / تشربين الكحول ؟
نعم - لا - احيانا
فس حال كنت تتناول / تتناولين القهوة كم كاس تتناول ؟
اذكر كم كاس تتناول يوميا ( )
اذكر كم كاس تتناول اسبوعيا ( )
هل تتعرض / تتعرضين لاي نوع من المبيدات الحشرية ؟
نعم - لا - احيانا
هل انت مصاب / مصابة باحد هذه الامراض ؟
السكر
الضغط
نقص الحديد
نقص فيتامين c
هل انت مصاب / مصابة باي نوع من الاورام الخبيثة / الحميدة ؟
نعم - لا
في حال كنت مصاب/ مصابة اذكر نوعه ؟
سرطان خبيث - ورم حيد
اذكر مكان المنطقة المصابة بالورم ؟






اسئلة خاصة للسيدات

كم كان عمرك عند الزواج ؟


هل ارتبطت بالزواج اكثر من مرة ؟
نعم اذكري كم مرة
لا

عدد مرات الحمل ؟
عدد مرات الحمل ( )
لم احمل

هل تناولت اقراص منع الحمل ؟
نعم - لا - احيانا

هل قمت باستخدام عقاقير محفزة للتبويض ؟
نعم - لا - احيانا

ارسلو استبيان رسالة

يعطيكم الله يعافية

شكرا لكم