مؤتمر الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك يستعرض أبرز الدراسات في مجال عقم الرجال

د.كمال.أ.حنش
طرحت خلال المؤتمر السنوي للجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية والتناسلية الذي عقد في 22 إلى 27 ربيع الثاني 1427ه الموافق 20 إلى 25 مايو 2006م عدة مقالات حديثة حول العقم الذكري سنحاول مناقشة أبرزها. ففي اختبار من شيكاغو قام به الدكتور راسل وزملاؤه حول تأثير القيام بالتحاليل والفحوصات على الزوج والزوجة معاً، أظهروا بمراجعة نتائج عدة استبيانات نفسية التي أجاب عليها 47 رجلاً و25 امرأة درجة عالية من الاكتئاب والقلق والأسى لدى كل من الزوجين ولكن بمعدل أعلى عند الزوجات ناهيك أن ذلك لم يؤثر على علاقتهما الزوجية. وفي دراسة مماثلة من نيويورك تحت إشراف الدكتر أوهبشالوم ومعاونيه حول تأثير العقم الذكري على الرجل وجودة حياته فاظهروا أن حوالي 43٪ من أصل 39 رجلاً أصيبوا بالاكتئاب المعتدل وحوالي 8٪ بالاكتئاب الشديد مع زيادة هذا المعدل عند الرجال المسنين وغير المتزوجين. وحيثما ان هنالك جدلاً مستمراً حول أهمية إجراء أشعة صوتية بالدوبلر على الصفن للرجال العقيمين الذين لا يمكن كشف دوالي الصفن عندهم بالفحص السريري لا سيما أن معظم الخبراء يعتقدون أن لا قيمة لهذا الفحص لأن تلك الدوالي لا تؤثر على الانجاب عند الرجل، ففي بحث شامل قام به الدكتور فينغ ومعاونوه من نيويورك على 831 رجلاً قسموا إلى فئتين منهم من لا يعاني من العقم والفريق الآخر مصاب بالعقم الذكري بدون وجود أية دوالي في الفحص السريري. وأظهرت نتائجهم باستعمال الأشعة فوق الصوتية بالدوبلر المزدوج أن حوالي69٪ من الرجال العقيمين مصابون بالدوالي مقارنة بحوالي 43٪ للرجال الخصيبين، فضلاً عن أنه لدى كلا الفريقين لم يكن هنالك أي فرق من حيث وجود الدوالي في الخصية اليسرى لكن تشخيص الدوالي في الخصيتين زاد 5 أضعاف نسبة عند الرجال العقيمين مع وجود انخفاض في حجم الخصيتين في تلك الحالات. فتلك الدراسة إذ أنها توحي بوجوب إجراء الأشعة فوق الصوتية بالدوبلر المزدوج عند بعض الرجال العقيمين لتشخيص سبب عقمهم لكنها لا تجيب مباشرة حول وجوب اجراء عملية ربط الدوالي لهم ومنفعتها بالنسبة إلى الإنجاب. وفي دراسة مقارنة حول نتائج القيام بربط الدوالي مجهرياً على جهة واحدة أو الجهتين قام فريق من كندا تحت قيادة الدكتور ليبمان بربط الدوالي المشخصة سريرياً في الخصية اليسرى على 212 مريضاً مصاباً بالعقم الذكري وفي الخصيتين على 157 رجلاً، وأبرزوا تفوق العملية الجراحية على الخصيتين بالنسبة إلى تحسين عدد وسرعة الحيوانات ونسبة حدوث الحمل بعد العملية بمعدل 49٪ في حال ربط الدوالي على الجهتين مقارنة بحوالي 36٪ إذا ما ربطت على الجهة اليسرى فقط مما يوحي أن لعدد وحجم الدوالي تأثيراً سلبياً تصاعدياً على الانطاف وان لربط أو اغلاق الدوالي اشعاعياً تحسيناً ملحوظاً في زيادة عدد الحيوانات المنوية، ونسبة حركتها مما يساعد على الإنجاب. وفي اختبار حول سبب تأثير الدوالي على الأنطاف الذي لا يزال محوراً للجدل مع الكثير من النظريات حوله أجرى فريق في مستشفى كورنال في نيويورك اختباراتعلى 66 رجلاً يشكون من العقم الذكري شخص 23 منهم بوجود دوالي على الجهة اليسرى و43 منهم على الجهتين مع تدنٍ شديد في عدد وحركات الحيوانات المنوية فقام هذا الفريق من الاخصائيين بقيادة الدكتور غولدستين بتحديد درجة الضرر الذي يصيب الكروماتين الجنسي في النطاف باستعمال اختبار SCSA الذي يحلل بنية الكروماتين، ويمكن أن يساعد على تشخيص تأثير تلك الدوالي على الحمض النووي والموت المبرمج لتلك الحيوانات المنوية. فأظهروا أن الدوالي تؤثر سلبياً على سلامة الكروماتين الجنسي مما قد يؤثر على حيوية ووظيفة النطاف، ويسبب العقم عند بعض الرجال المصابين بها. ولتلك الدراسة أهمية خاصة بالنسبة إلى العقم الذكري ومساهمة الدوالي في تسببه عند حوالي 30٪ إلى 40٪ من الرجال العقيمين إلا أنها رغم نتائجها الموثوقة لا يمكن اعتبارها كبرهان ثابت حول آلية تأثير الدوالي على الحيوانات المنوية التي لا تزال مجهولة رغم النظرية المألوفة والمقبولة إنها تعود إلى ارتفاع درجة الحرارة في الخصية بسبب ركود الدم في الزوردة الموسعة. ولكن يمكن التكهن أنه ربما للحرارة تأثير سلبي على سلامة الكروماتين. وأما بالنسبة إلى غياب الحيوانات المنوية غير الانسدادي في السائل المنوي فإن الطريقة المألوفة والمتبعة في المراكز الطبية العالمية هي استئصال خزعات من الخصية والخصيتين والبحث عن الحيوانات المنوية التي يمكن تلقيحها في البويضات للتوصل إلى الحمل والإنجاب. ولكن نجاح تلك الوسيلة لا يتعدى عادة أكثر من 30٪ إجمالياً خصوصاً في حال وجود ضمور كامل أو نصفي في الخصيتين. وقد اعتمد فريق ياباني بقيادة الدكتور تسوجيمورا في استعمال الطريقة المجهرية للحصول على خزعات خصيوية من 46 رجلاً فشلت الوسيلة المألوفة سابقاً لديهم، وقارنوا النتائج مع تلك التي أحرزوها على 134 رجلاً لم يخضعوا سابقاً إلى أخذ أية خزعات من خصياتهم. وقد نجح هذا الفريق في الحصول على الحيوانات المنوية عند الفريقين بنسبة متماثلة، أي في حوالي 44٪ وحوالي 46٪ منهم مما يؤكد أن الطريقة المجهرية قد تنجح حتى بعد فشل الوسيلة المألوفة والمتبعة عالمياً لاستئصال الحيوانات المنوية من الخصية عند بعض الرجال المصابين بالعقم نتيجة غياب الحيوانات المنوية التام غير الانسدادي. ولكن يجب تحذير المريض أن استعمال الوسيلتين مع أخذ العديد من الخزعات قد يؤدي أحياناً إلى نقص في مستوى الهرمون الذكري لديهم. وفي دراسة فريدة من تركيا نجح فريق من الاخصائيين في تشخيص الانسداد في القنوات الدافقة التي تمر عبر البروستاتا باستعمال مسح نووي بنظير تكنيثيوم مع الكبريت الغرواني الذي فاق بدقته الوسائل المتبعة حالياً والتي تشمل الأشعة الفوق الصوتية على البروستاتا والحوصيلات المنوية وتصوير تلك الحويصلات إشعاعياً بالصبغة أو تمرير قسطرة رفيعة جداً في فوهة القنوات الدافقة وتصويرها بالأشعة التي قد لا تفي أحياناً بالغرض المطلوب من حيث تشخيص الانسداد في تلك القنوات الذي قد يسبب غياب الحيوانات المنوية أو نقصاً شديداً في عددها أو تخاذل حركتها في الكثير من حالات العقم الذكري. وقد أبرز هذا الفريق تفوق المسح النووي إذ أنه شخص الانسداد في حوالي 43٪ ممن فشلت الأشعة فوق الصوتية أن تظهره.
وقد تغدو تلك الوسيلة التشخيصية من أفضل الوسائل لتشخيص تلك الحالات إذا ما أكدت فعاليتها الأبحاث الإضافية. وأما بالنسبة إلى أفضلية استعمال الحيوانات المنوية المرشوفة مباشرة من الخصية في حالات غياب الحيوانات المنوية الكامل أو تلقيح البويضات بالنطاق المحتفظ بها قرّيا.. فقد أظهرت دراسة أمريكية من شيكاغو على 188 امرأة ثم تلقيح بيوضهن بالنوعين من النطاق عدم تفوق أية من الطريقتين على الأخرى مع نسبة الاخصاب في حوالي 55٪ لكل منهما ومعدل الحمل في حوالي 33٪ مما يؤكد فعالية الحيوانات المنوية المحفوظة قريّا في عملية الاخصاب. وطالما اعتبر العقم مع غياب النطاف بعد المداواة الكيميائية لمختلف أنواع السرطان غير قابل للمعالجة مع أمل شبه معدوم في التوصل إلى الاخصاب والإنجاز ولدحض تلك النظرية قام فريق ياباني بقيادة الدكتور ماروياما بمحاولة استئصال الحيوانات المنوية بالطريقة المجهرية من 31 مريضاً عولجوا كيميائياً في السابق مع غياب النطاف في السائل المنوي ونجحوا بالحصول عليها بنسبة حوالي 42٪ مع حدوث الحمل لدى 40٪ من زوجاتهم مما يعطي أملاً براقاً لهولاء الرجال بإمكانية الاخصاب والإنجاب، عكس ما كان معتقداً في الماضي. ولكن علينا التنبيه مجدداً أن استعمال الطريقة المجهرية لاستئصال العديد من الخزعات من الخصى التي تكون عادة ذات حجم صغير قد تعرض بعض هؤلاء المرضى إلى الإصابة بنقص في مستوى الهرمون الذكري أي التستوستيرون، المفروز من الخصيتين مع ما يترافق ذلك من أعراض سريرية قد تؤثر على الرغبة الجنسية والانتصاب فضلاً عن أن ذلك قد يسبب أيضاً ضموراً في العضلات وهشاشة في العظام واضطرابات ذهنية وغيرها. وقد ناقش فريق ياباني خلال هذا المؤتمر تلك المضاعفات الهامة بدراسة قاموا بها تحت قيادة الدكتور تاكادا وأظهروا تدنياً هاماً في معدل التستوستيرون بعد ستة أشهر من استئصال الخزعات مع زيادة طفيفة له بعد حوالي سنة مما يستدعي اجراء التحاليل المخبرية الدورية، بالنسبة إلى الهرمون الذكري والهرمونات النخامية عند هؤلاء المرضى ومعالجتهم لأي نقص هرموني تكون قد سببته أخذ تلك الخزعات المتعددة من الخصيتين. ولأول مرة أبرز الدكتور زهدي من جمهورة مصر العربية إمكانية قياس قطر النيبات المنتجة للحيوانات المنوية بالمصغر تحت المراقبة المجهرية لاختيار الأكبر حجماً وتوسعاً منها التي تحتوي عادة على الحيوانات المنوية بنسبة أعلى من النيبات الصغيرة الحجم، وذلك لاستئصالها مجهرياً واستعمال نطافها للتلقي لا سيما أن تلك الوسيلة ساعدت في الحصول على الحيوانات المنوية بمعدل حوالي 84٪ عندما بلغ قطر تلك النيبات 300 ميكرون أو أكثر ولم يتعد أكثر من حوالي 36٪ إذا ما تدنى عن هذا القطر. ولكن تلك الطريقة تحتاج إلى دراسات إضافية لإثبات فعاليتها.

ومن الأبحاث والدراسات الأخرى التي عرضت أثناء هذا المؤتمر من جميع أنحاء العالم اختبار برازيلي أثبت أنه بالرغم أن نسبة الاخصاب كان أقل عند استعمال حيوانات منوية مستأصلة من الخصية أو البربخ إذا ما قورنت بتلك التي لحقت مباشرة من السائل المنوي الطبيعي المزايا أو الذي يشكو من نقص في عدد الحيوانات المنوية أو نسبة حركتها ولكن نتائج نمو الجنين بعد الاخصاب كان متساوياً في جميع تلك الحالات.

الرياض