استبيان حول سرطان الثدي
يرجى الإجابة على الاسئله التالية بالتظليل مكان الإجابة أو تدوينها في المكان المخصص لها
الجنسية: .................................................. ........
مكان الإقامة: .................................................. ...
__________________________________________________ _________________
1) كم كان عمرك عند الإصابه بسرطان الثدي ؟
أقل من 20 سنه
من 20 – 30 سنه
من 30 – 50 سنه
أكثر من 50 سنه
__________________________________________________ _________________
2) كم عام مر عليك منذ الإصابة حتى الآن ؟
أقل من سنه
من سنه – 3 سنوات
من 3سنوات – 5 سنوات
أكثر من 5 سنوات
__________________________________________________ _________________
3) ما هو مستوى تعليمك ؟
أقل من متوسط
متوسط
ثانوي
جامعي
فوق جامعي
__________________________________________________ ____________
4) هل كنتِ تهتمين بمعرفة شيء عن سرطان الثدي ؟
نعم
لا
5) هل كان لديك فكره عن الفحص الذاتي للثدي ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
6) إذا كانت الإجابة بنعم فهل كنت تداومين عليها ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
7) هل لديك فكره عن أهم عوامل الخطورة التي تساعد في حدوث سرطان الثدي ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
8) هل أصيبت إحدى قريباتك بسرطان الثدي من قبل ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
9) إذا كانت الإجابة بنعم فمن تكون ؟
أم
أخت
خاله
عمه
أخرى
__________________________________________________ _________________
10) هل كنتِ تعانين من أي مشكله في الثديين من قبل ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
11) إذا كانت الإجابة بنعم فما نوع الإصابة؟
التهابات متكررة
إفرازات غير طبيعيه
أورام حميدة
أخرى
__________________________________________________ _________________
12) هل أصبت بسرطان الثدي من قبل (بالثدي الآخر أو بنفس الثدي ) ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
13) هل لديك أطفال ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
14) إذا كانت الإجابة بنعم فمتى كان أول حمل لك ؟
قبل العشرين من عمرك
من 20 – 25 سنه
من 25 – 30 سنه
بعد الثلاثين
__________________________________________________ _________________
15) إذا كان لديك أطفال ’ فهل أرضعتِ أطفالك رضاعه طبيعيه ؟
دائماً
أبداً
بعضهم وليس كلهم
__________________________________________________ _________________
16) إذا كانت الإجابة بنعم فما المدة التي كنتِ ترضعين أطفالك كل مرة ؟
أقل من ستة اشهر
من 6 أشهر - سنه
من سنه - سنه ونصف
من سنه ونصف – سنتين
__________________________________________________ _________________
17) هل كنتِ بدينه ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
18) هل كنتِ تحبين تناول الوجبات الدسمة ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
19) كم كان عمرك عند البلوغ ؟
11 – 13
13 – 14
14 – 16
بعد 16 سنه
__________________________________________________ _________________
20) كم كان عمرك عند انقطاع الدورة عنك ؟
أقل من 45
من 45 – 50
بعد الخمسين
__________________________________________________ _________________
21) هل استعملت حبوب منع الحمل من قبل ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
22) إذا كانت الإجابة بنعم فما هي مدة تناولك لها ؟
سنه أو اقل
من سنه – خمس سنوات
أكثر من خمس سنوات
__________________________________________________ _________________
23) هل تناولتي أي هرمونات انثويه تعويضيه بعد سن اليأس ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
24) هل أنتِ مصابه بالسكري ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
25) هل أصبتِ بأي أمراض سرطانية من قبل ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
26) ما نوع العلاج الذي استخدمتهِ للعلاج ؟
جراحي
كيماوي
إشعاعي
كيماوي وإشعاعي
علاج أخر
لا اعلم
__________________________________________________ _________________
27) ما المدة التي استخدمتي العلاج خلالها ؟
أقل من ستة اشهر
من 6 اشهر - سنه
من سنه - سنه ونصف
من سنه ونصف – سنتين
__________________________________________________ _________________
28) هل لاحظتي نتائج إيجابيه بعد استخدامك لأحدى هذه الأدوية ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
29) ما هي ملاحظاتك في التحسن ؟
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
__________________________________________________ _________________
30) هل استخدمتي أي وسيله للطب البديل في العلاج ؟
نعم
لا
__________________________________________________ _________________
31) اذكري نوع العلاج البديل أو المساعد ؟
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
__________________________________________________ _________________
32) ما هي نصائحك للسيدات للوقاية من سرطان الثدي ؟
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
.................................................. .................................................. ...................................
__________________________________________________ _________________
شفاك الله وعافاك – وعوضك الله خيراً على ما أصابك وجعلك من الصابرين الذين يوفون أجورهم بغير حساب
shekah @shekah
عضوة جديدة
يلزم عليك تسجيل الدخول أولًا لكتابة تعليق.
ريماس العكور
•
مشكورة على التقديم
الصفحة الأخيرة