التخدير الموضعى للحوض Epidural أثناء الولادة
يتضمن تسكين الألم أثناء الولادة العديد من الطرق مثل ابرة البثيدين، أو المورفين المخففة للألم وكذلك قناع الاكسجين مع غاز ثاني اكسيد النيتروجين (انتونكس) وابرة الظهر المعروفة بالابيديورال (Epidural).واصبحت الاخيره من التقنية الشائعة ومن حسناتها انها تخدر القسم السفلى من الجسم ولا تفقد الحامل وعيها ووفقا لكمية المخدر المعطاة يمكن ان تشعر المرأة بعض الشىء بالعمل الجارى او لا تشعر به مطلقا
تخضع الحامل للتخدير الموضعى حين يتمدد عنق الرحم جيدا ليصل الى 3سم تقريبا وهى تؤثر على الأعصاب المتمركزة فى النخاع الشوكى وليست كل دور توليد مجهزة بالفريق الكفوء لاجراء التخدير الموضعى اذ يتطلب هذا الامر وجود طبيب بنج بشكل متواصل لذلك مهم جدا قبل ان تطلبى استعمال هذة التقنيه ان تسألى وتستفسرى من طبيبك وتجرى مقابلة مع طبيب التخدير المتمرس... كما لكى الحق ان ترفضى عملية التخدير بهذة الطريقة اذ كنتى تريدى ان تكون ولادتك طبيعية او لو كنتى غير مطمئنه لأخذها
ابرة الظهر نوعين
1-SPINAL ANALGESIA
وهي عن طريق حقن ابرة رفيعة جدا وجرعة واحدة في السائل او الSUBARACHNOID SPACE اي في السائل المحيط بالحبل الشوكي وهي تحتاج الى نسبة بسيطة جدا من جرعة التخدير لانها تؤدي الى التخدير الجزء السفلي من الجسم وهى اقوى من ابر الظهر الاخرى المستخدمة للولادة الطبيعية حيث تستخدم هذه الابرة لغرض الولادة القيصرية ...ويمكن استخدامها بالمشاركة مع ابرة الظهر المسمى بالEPIDURAL ANALEGSIAولكن بعدها تتم ازالةالابرة من مكان الحقن ووضع مضخة في الظهر في الDURA SPACE اي الاغشية السحائية الخارجية ....في حالات الولادة الطويلة والمتعسرة .
2- EPIDURAL ANALEGESIA
فهي حقنة الظهر التي تستخدم اكثر لتخفيف آلام الولادة في بعض الولادة التي يصحبها ضغط واجهاد ووقت طويل وساذكر لاحقا استخداماتها الاكثر
هذة الابرة المستخدمه
طريقة الحقــن
يبدأ الطبيب اولا باعطاء المريضة محلول في الوريد لتجنب هبوط الضغط على شكل preload of 500-1000ml of crystalloid ونبدا بالتقنية عن طريق تعقيم المنطقة اولا لمنع انتشار او دخول اي بكتيريا عبر هذه الفتحة الى الدماغ والحبل الشوكي ثم عن طريق حقن ابرة تجريبية لتاكد من وضعها الصحيح ..مابين الفقرة L2-3اوL3-4اكثر شيوعا واكثر امانا ...وتقوم الابرة اولا بشفط الهواء للخارج للتاكد من عدم خروج دم او السائل الشوكي وعند التاكد من المكان الصحيح يقوم الطبيب بحقن المادة المخدرة بجرعة تجريبية لتاكد من مفعولها ومكانها اثر TESTING DOSE عن طريق حقن 2ml OF 0.5 percent buivacaine حيث ان هذا الدواء وبهذه الجرعة له تاثير بطيء جدا اذا كان في منطقة الاغشية السحائية الخارجية بينما اذا كان قريب جدا او داخل السائل الشوكي يكون تاثيره جدا سريعا ويؤدي الى خدر سريع وضعف في الساقين وهبوط في الدم
صورة توضح مكان دخول الابرة بين فقرات الظهر في الغضروف بعيدا عن الاعصاب
والطبيب بهذا الحقن يري ان تكون في الاغشية الخارجية فقط الduraاذا لم تظهر اعراض الاغشية الداخلية subarachanoid spaceو عند التأكد من المكان خلال 5دقائق من الملاحظة يبدأ الطبيب باعطاء الجرعة التمهيدية loading dose
وبعدها يجب ان تسلتقي المراة على احد جوانبها ويفضل ان يكون الجانب الايسر حتى يميل الرحم ناحية اليسار ويخف الضغط على الوريد التجويفي الذاهب الى القلب.... مع وضعية ميلان السرير حسب درجة الهبوط في الضغط لديها وملاحظة الضغط كل خمس دقائق لمدة نصف ساعة
و يأخذ مفعول الابرة الاولية من3- 5دقائق حتى يخدر الرحم وخلال عشرة دقائق تحس المراة بخدر عام في الجزء السفلي
لذلك تحس المراة براحة اكثر اثناء الدفع اما في الحالات التي لا يكون الدفع فيها جيد او مؤثر توقف الجرعة عن طريق المضخة التي تكون ملتصقة في ظهر الحامل طبعا من دون الابرة عبر سلك من البلاستيك يضخ كمية المخدر في الظهر ...للتاكد من الدفع الجيد ثم يعاود الطبيب ضخ المخدر مرة اخرى حتى يتأكد من سيطرة المراة على الوضع والدفع اكثر
وضعية الحامل اثناء اخذ الابرة
وتتم ملاحظة تقلصات الام ونبضات قلب الجنين عن طريق الCTGلتاكد من وضع الجنين لانه هذا النوع من التخدير يسبب احيانا تباطؤ ضربات قلب الجنين و في حالة تعب الجنين وطول الولادة قد يلجا الطبيب لايقاف التخدير واحيانا الى الولادة القيصرية ...قد لاتكون هذه الطريقة ذات تاثير قوي في بعض الحوامل الاتي يكون وضع الجنين عندهم ضاغط على الخلف والظهر اكثر مما يسبب الم في الظهر
فوائـد استخدامها
1-الولادة الطويلة ...كالبكرية وغيرها
2-الحمل المتعدد كالتوائم
3-بعض الحالات المرضية التي تكون مصاحبة للام اثناء الحمل وتحتاج الى هذا النوع من التخدير كالمصابات بداء السكرى او بداء فى القلب او اللواتى كان ينبغى ان يخضعن لعملية ولادة قيصرية ..
4-عندما يكون هناك حاجة لتدخل جراحي من قبل الطبيب اثناء الولادة ككبر حجم الجنين والحاجة الى استخدام شفط او ملقط جراحي لتسهيل خروج الجنين على الام
5-فى حال عدم اتساع الرحم فهذة التقنية تجعله أكثر ليونة وتسرع عملية الاتساع بسبب اثرها المضاد للتشنج
اما في حالات الام التي لديها ولادة سابقة فلاتنصح بها لان مدة توسع عنق الرحم للاستعداد للولادة تكون قصيرة احيانا تاخذمن30-60دقيقة ...وستكون ولدت خلال مدة قصيرة اذا لم تكون هناك مشاكل لتاخر الولادة وبالتالي ستكون عرضه للاصابه بالآثار الجانبيه اكثر من الاستفاده منها
موانع استخدامها
1-اذا كان هناك مشاكل في الدورة الدموية من تخثر اوسيولة
2-التهاب موضع او عام في الجسم حتى لايصل الى الدماغ عبر هذه الفتحة
3-هبوط في الدورة الدموية HYPOVOLOEAMIA
4-عدم وجود فريق متمرس من الاطباء لهذا النوع من التخدير
5-في حالات حدوث مشاكل ونزيف كالمصاحب للمشيمة النازلة او حالة تسمم الحمل الشديد او تعب الجنين FETALDISTRESS
الاعراض والآثار بعد الولادة
1-حدوث خدر وقشعريرة مثل البرد في جانب واحد من الجسم فقط كرد فعل للتخلص من الالم
2- صداع مابعد الولادة ويمكن التخلص منه خلال 4-6 ساعات وعن طريق اخذ مسكنات بشرط ان لاتؤثر على الضغط والاستلقاء بطريقة افقية في الفراش
3- قد تشتكي بعض النساء من صعوبة في التبول نتيجة التاثير على عضلات الجزء السفلي لكن العارض يزول خلال 4-6 ساعات
اما عن حالات الشلل التام فهي نادرة جدا هذه الايام لزيادة خبرة الاطباء في هذا المجال
واخيرا اذا ارادت المراة اخذ هذا النوع من التخدير يجب ان تكون متاكدة من دخولها مرحلة الولادة النشطة وان لايكون حدث توسع لعنق الرحم اكثر عن 3-4سم لانه بعد هذه المرحلة يكون تاثير الابره ليس بالقوي اذا قررت المراة استخدامها فجاة اثناء الولادة
كثرت الاستفسارات عن إبرة الظهر للتخدير..في الفترة الأخيرة ..
وعن استخداماتها أثناء الولادة..ومدى فاعليتها ..وخطورتها ..
إن الطريقة المستخدمة حالياً وهي طريقة الحقن في الظهر ( Epidural analgesia ) فهي واحدة من أكثر الطرق انتشاراً للولادة بدون ألم ..ومثلها مثل معظم العلاجات الطبية لها فوائدها وأضرارها .
ما هي الولادة بدون ألم عن طريق
Epidural analgesia
هي الطريقة التي تستخدم فيها جرعات متكررة من المخدر الموضعي في مكان معين بالنخاع الشوكي وهذه تؤدي إلى تخدير الأعصاب الخاصة بالرحم وقناة الولادة بدون
أن يتوقف تطور الولادة وتقدمها وذلك منذ اللحظات الأولى لحقن المخدر فهي تعطى عدم الإحساس بآلام الولادة مع بقائك في حالة وعى كامل طيلة مدة الولادة وحتى أن يولد طفلك بسلام.
ويتم الحقن بهذه الطريقة بواسطة أخصائي التخدير والمتخصص جداً في هذه الطريقة والذي يظل بجوارك مع طاقم التوليد إلى أن تتم ولادتك بأمان .
كيف يتم الحقن ؟
هذه الطريقة في التخدير لا يتم حقنها إلا إذا كنت في حالة ولادة فعلية – وقبل البدء في هذه العملية يجب أن توضع محاليل للتغذية من لتر إلى لترين من المحاليل .. وهذه المحاليل يجب أن تستمر طيلة فترة الولادة ثم يطلب منك أن تكوني في وضع النوم على الجانب الأيسر أو أن تكوني في وضع الجلوس على أن يكون ذقنك ملامس لصدرك وتكون ركبتاك قريبتان لبطنك ..والبعض يستخدم وضع الاستلقاء على الجنب الأيسر ..
وهذا الوضع غير مريح لكثير من النساء ولكنها فترة بسيطة تتحملها الأم إلى أن يتم الانتهاء من تثبيت الإبرة الخاصة .. بعد هذا يتم غسل ظهرك وبالذات منطقة الحقن بمادة مطهرة لتقليل أي نسبة للالتهاب ثم تحقن منطقة بسيطة من الجلد بمادة مخدرة موضعية لتقليل الألم حين دخول إبرة التخدير .. بعد هذا يتم إدخال إبرة خاصة عبر هذه المنطقة المخدرة من الجلد إلى المكان الملائم بالنخاع الشوكي خلال غضروف الظهر..ثم يتم إدخال أنبوبة رقيقة جداً عبر هذه الإبرة إلى أن تصل هذه الأنبوبة للمكان الملائم بالنخاع الشوكي
بعد ذلك.. يتم سحب الإبرة إلى الخارج بحرص شديد تاركين الأنبوبة الرقيقة في مكانها الملائم حيث يتم حقن جرعة تأكيدية عبر الأنبوبة الرقيقة .. وبعد التأكد من سلامة مكان الأنبوبة يتم حقن الجرعة المبدئية من المخدر ..
بعدها يتم تثبيت الأنبوبة الرقيقة في ظهرك لنستطيع بين فترة وأخرى حقن مادة التخدير في حالة الاحتياج عبر هذه الأنبوبة.
ونود أن نعرفك أنه عند تثبيت الأنبوبة الرقيقة بالظهر فإنك لن تشعرين بوجودها في ظهرك كما أنها لن تحد من حركتك من جنب إلى أخر على السرير وأيضاً فإن الألم الذي تشعرين به عند إدخال الأنبوبة بسيط جداً أو قد يستمر لعدة دقائق.
والآن بعد الجرعة الأولى للمخدر و بعد حوالي ثلاثة أو خمسة دقائق فإن أعصاب الرحم ستبدأ في التخدير وبعد حوالي عشرة دقائق تشعرين بالتأثير الكامل للمخدر وبعد فترة يبدأ المخدر في الانتهاء وعليه يحقن طبيب التخدير جرعة أخرى عبر الأنبوب المثبت بالظهر قبل أن تشعرين بالآم الولادة وذلك لسيطرة الكاملة على الألم .. وهذه الجرعات تعطى كل حوالي ساعة أو ساعتين تبعاً لحالتك أثناء الولادة .
وحالما تتم الولادة يتم نزع الأنبوبة الرقيقة و تتخلصين من تأثير المخدر كاملاً بعد حوالي ساعة أو ساعتين وفي هذه الحالة يمكن أن تشعرين ببعض الآلام البسيطة حول قناة الولادة
متى تبدأ هذه الطريقة وهل ستؤثر على الولادة ؟
يبدأ العمل بهذه الطريقة في التخدير عند بداية الولادة الفعلية إلا أنها من الممكن أن تقلل من انقباضات الرحم ولكن عند حدوث مثل هذا فإن طبيب الولادة يستطيع أن يزيد من انقباضات الرحم عن طريق بعض الأدوية الخاصة حيث تكون انقباضات الرحم تحت سيطرة طبيب الولادة المرافق لك .
هذه الطريقة في التخدير لا يجب البدء فيها إلا بعد أن تبدأ ألام الولادة الفعلية ولا تعطى إلا بناءً على طلب الأم للولادة بدون ألم .
هل هذه الطريقة ملائمة لكل النساء ؟
معظم النساء يستطعن استعمال هذه الطريقة في الولادة بدون ألم إلا أن هناك بعض السيدات اللاتي يعانين من أمراض بالدم أو القلب أو حساسية من الأدوية المخدرة المستعملة .. أيضاً النساء اللاتي أجريت لهن جراحات بالظهر هذه الحالات يجب أن تتم استشارة طبيب التخدير قبل البدء فيها .
لا يجب استعمال هذه الطريقة في حالات رفض الأم أو نزيف حاد شديد أو في حالة ارتفاع درجة حرارة الأم نتيجة لالتهابات ..أيضاً في حالة وجود التهابات في منطقة الحقن بالظهر و أخيراً في حالات أمراض الدم التي قد تصيب الأم
عيوب التخدير
في بعض الحالات، لا يؤدى تخدير الإبيدورال إلى أى تخفيف للألم، وأحياناً يقوم بتخدير جانب واحد فقط.
يحدث شعور بعدم الراحة أو الألم فى مكان إدخال إبرة الإبيدورال.
يؤدي الإبيدورال إلى تخدير المثانة بشكل مؤقت، ولذا كما يقول د. عمرو يتم تثبيت قسطرة للبول طوال فترة التخدير.
تقلل من فرص الإرضاع الطبيعي للطفل
عدم كفاية الإمداد بحليب الأم خلالالأسبوع الأول
أما عن استخداماته المفيدة فيستخدم أكثر في
1-الولادة الطويلة …كالبكرية وغيرها
2-الحمل المتعدد كالتوائم ..
3-بعض الحالات المرضية التي تكون مصاحبة لأم أثناء الحمل وتحتاج إلى هذا النوع من التخدير كارتفاع الضغط .
4-عندما يكون هناك حاجة لتدخل جراحي من قبل الطبيب أثناء الولادة ككبر حجم الجنين والحاجة إلى استخدام شفط أو ملقط جراحي لتسهيل خروج الجنين على الأم …
أما في حالات الأم التي لديها ولادة سابقة فلا تنصح بها لأن مدة توسع عنق الرحم للاستعداد للولادة تكون قصيرة أحيانا تاخذمن30-60دقيقة …وستكون ولدت خلال مدة قصيرة إذا لم تكون هناك مشاكل لتأخر الولادة وبالتالي ستكون عرضة لأثار جانبية أكثر من الفائدة ذاتها ….
المضاعفات المحتملة
انخفاض ضغط الدم الذي قد يصاحب تخدير الإبيدورال قد يضر الجنين إذا لم يتم مراقبة ضغط الدم جيداً
يجب أن يقوم طبيب التخدير بمراقبة ضغط الدم بدقة شديدة. إذا كان ضغطك من البداية يميل إلى الانخفاض، غالباً ما سيعطيك الطبيب سوائل عن طريق الوريد كنوع من الاحتياط لمنع انخفاض ضغط الدم قبل إعطاء تخدير الإبيدورال
إذا حدث تمزق في الغشاء المبطن للحبل الشوكي خلال إعطاء تخدير الإبيدورال، قد يحدث صداع شديد بعد الولادة ب24 إلى 48 ساعة، وقد يستمر لبعض الوقت. إذا حدث صداع، يجب أن تلجأ الأم لطبيب أمراض النساء للعلاج.
أحياناً تحدث آلام في الظهر بعد تخدير الإبيدورال وقد تستمر لأسابيع وأحياناً لشهور. قد تحدث هذه الآلام نتيجة ضغط إبرة الإبيدورال أثناء اختراقها للظهر. لكن قد تكون الآلام أيضاً نتيجة استعداد طبيعي لدى الأم أو نتيجة الإجهاد الذي يحدث في أي ولادة.
موانع استخدامها
إذا كان هناك مشاكل في الدورة الدموية من تخثر أوسيولة ..
التهاب موضع أو عام في الجسم حتى لا يصل إلى الدماغ عبر هذه الفتحة ..
هبوط في الدورة الدموية HYPOVOLOEAMIA
عدم وجود فريق متمرس من الأطباء لهذا النوع من التخدير
في حالات حدوث مشاكل ونزيف كالمصاحب لمشيمة النازلة أو حالة تسمم الحمل الشديد أو تعب الجنين FETALDISTRESS..
أعراضها أو أثارها تظهر بعد الولادة
حدوث خدر وقشعريرة مثل البرد في جانب واحد من الجسم فقط كرد فعل لتخلص من الألم
صداع ما بعد الولادة ويمكن التخلص منه خلال 4-6 ساعات وعن طريق اخذ مسكنات بشرط أن لا تؤثر على الضغط والاستلقاء بطريقة أفقية في الفراش ..
قد تشتكي بعض النساء من صعوبة في التبول نتيجة التأثير على العضلات الجزء السفلي لكن العارض يزول خلال 4-6 ساعات …
أما عن حالات الشلل التام فهي نادرة جدا هذه الأيام لزيادة خبرة الأطباء في هذا المجال …
الشرح مع الصور
شكل الإبرة
اما عن طريقتها وتقنيتها
نبدا اولا باعطاء المريضة محلول في الوريد لتجنب هبوط الضغط على شكل preload of 500-1000ml of crystalloid ونبدا بالتقنية عن طريق تعقيم المنطقة اولا لمنع انتشار او دخول اي بكتيريا عبر هذه الفتحة الى الدماغ والحبل الشوكي ونبدا عن طريق حقن ابرة تجريبية لتاكد من وضعها الصحيح ..مابين الفقرة L2-3اوL3-4اثر شيوعا واكثر امانا …وتقوم الابرة اولا بشفط الهواء لخارج لتاكد من عدم خروج دم او السائل الشوكي وعند التاكد من المكان الصحيح نقوم بحقن المادة المخدرة بجرعة تجريبية لتاكد من مفعولها ومكانه اثر TESTING DOSE عن طريق حقن 2ml OF 0.5 percent buivacaine حيث ان هذا الدواء وبهذه الجرعة له تاثير بطيء جدا اذا كان في منطقة الاغشية السحائية الخارجية بينما اذا كان قريب جدا او داخل السائل الشوكي يكون تاثيره جدا سريعا ويؤدي الى خدر سريع وضعف في الساقين وهبوط في الدم
صورة توضح مكان دخول الابرة بين فقرات الظهر في الغضروف بعيدا عن الاعصاب
ونحن بهذه الحقن نريد ان تكون في الاغشية الخارجية فقط الduraاذا لم تظهر اعراض الاغشية الداخلية subarachanoid spaceونحن متاكدين من المكان خلال 5دقائق من الملاحظة نبدا باعطاء الجرعة التمهيدية loading doseوبعدها يجب ان تسلتقي المراة على احد جوانبها ويفضل ان يكون الجانب الايسر حتى يميل الرحم ناحية اليسار ويخف الضغط على الوريد التجويفي الذاهب الى القلب…. مع وضعية ميلان السرير حسب درجة الهبوط في الضغط لديها وملاحظة الضغط كل خمس دقائق لمدة نصف ساعة …واخذ مفعول الابرة الولية من3-5دقائق حتى يخدر الرحم وخلال عشرة دقائق تحس المراة بخدر عام في الجزء السفلي …لذلك نجد المراة تحس براحة اكثر اثناء الدفع اما في الحالات التي لايكون الدفع فيها جيد او مؤثر توقف الجرعة عن طريق المضخة التي تكون ملتصقة في ظهر الحامل طبعا من دون الابرة عبر سلك من البلاستيك يضخ كمية المخدر في الظهر …لتاكد من الدفع الجيد ثم نعاود ضخ المخدر مرة اخرى حتى نتاكد من سيطرة المراة على الوضع والدفع اكثر ..
وضعية الحامل اثناء اخذ الابرة
وتتم ملاحظة تقلصات الام ونبضات قلب الجنين عن طريق الCTGلتاكد من وضع الجنين لانه هذا النوع من التخدير يسبب احيانا تباطء ضربات قلب الجنين و في حالة تعب الجنين وطول الولادة قد يلجا الطبيب لايقاف التخدير واحيانا الى الولادة القيصرية …قد لاتكون هذه الطريقة ذات تاثير قوي في بعض الحوامل الاتي يكون وضع الجنين عندها يضغط على الخلف والظهر اكثر مما يسبب الم في الظهر